日前，美國聯(lián)邦最高法院宣判奧巴馬醫(yī)改的“主要條款”合憲，醫(yī)改的支持者歡欣鼓舞的鏡頭，讓很多人以為高院送了個大禮給正在角逐連任的奧巴馬。事實上，魔鬼在細節(jié)中：那些不在“主要條款”中且被高院否決的醫(yī)改內(nèi)容，很可能對奧巴馬的選情帶來致命打擊，其中以“醫(yī)療救助擴寬”（MedicaidExpansion）最為關鍵。

要講清楚“醫(yī)療救助擴寬”的意思，必須先簡單交待一下美國醫(yī)保改革中的利益各方。在奧巴馬醫(yī)改前，美國人的醫(yī)療保險主要向保險公司購買。商業(yè)醫(yī)保的特點是貴，原因是購買的都是風險高的群體，風險低或收入高（以至于不用擔心有病要花錢看）的群體大都不買。收入低于貧困線以下的群體在美國可以領醫(yī)療救助金（Medicaid），那些風險高、收入?yún)s略高于貧困線的“夾心階層”很多想買卻買不起商業(yè)醫(yī)保。奧巴馬醫(yī)保就是要通過強制全民購保，使風險低、收入高的群體也參保，總保費上升但賠付額持平之下，人均保費就能壓下來，使得收入略高于貧困線的群體也買得起醫(yī)保。盡管如此，奧巴馬還是擔心會有很多“夾心階層”負擔不起壓低后的保金，所以就在強制購保的同時拉高貧困線，希望更多收入不高的群體能干脆直接進入醫(yī)療救助制度的覆蓋之下，壓根就不用擔心保費。如此一來，整個“夾心階層”的醫(yī)療保障將大幅提高。

然而，醫(yī)療救助制度的經(jīng)費并非全由聯(lián)邦政府埋單，而是中央與地方分攤。因此奧巴馬醫(yī)改在拉高貧困線時大有慷州政府之慨的意味，很多州政府聲言不會放寬醫(yī)療救助的領取資格。所以在奧巴馬醫(yī)改中就有“醫(yī)療救助擴寬”條款：州政府如不放寬領取醫(yī)療救助的資格，那聯(lián)邦政府將扣起由中央負擔的經(jīng)費，來個一拍兩散�，F(xiàn)在高院的判決意味著，即使州政府拒絕按華盛頓的辦，仍能合憲地繼續(xù)領取聯(lián)邦政府撥付的經(jīng)費——亦即領取資格未必能放寬。

就如同吃了上火的食物要喝涼茶，大學加了學費就得給交不起學費的窮學生提供助學金一樣，人體機能和政策措施總難免有副作用，必須以輔助措施進行“調(diào)理”，達到“陰陽平衡”。美國高院一邊判奧巴馬醫(yī)改主要條款合憲，一邊又否決掉最重要的輔助措施“醫(yī)療救助擴寬”，結果將是“夾心階層”無論健康與否均被迫買醫(yī)保，同時無望得到醫(yī)療救助的庇蔭。

這批“夾心階層”相當多是剛開始工作不久、收入還不高的年輕人，正是奧巴馬2008年入主白宮的重要選民基礎。他們中的不少人在歡呼奧巴馬醫(yī)改通過高院的同時，似乎還未搞清楚“主要條款”的涵蓋范圍以及“醫(yī)療救助擴寬”被否決對他們醫(yī)療保障帶來的影響。在跟著下來幾個月的選戰(zhàn)中，如果共和黨人不斷地把這個議題帶到辯論中，又或者各州政府不跟隨聯(lián)邦政府要求放寬領取標準的消息不斷宣布，他們對奧巴馬的態(tài)度勢必發(fā)生相當大的改變。

說到這里，不得不提，從2010年的國會選舉至今，美國民意對醫(yī)改法案的支持與反對比率幾乎一直維持在40：55這個比例上，亦即反對的比支持的要多出約15個百分點。本來高院判奧巴馬醫(yī)改合憲就足以推高自恃為“大多數(shù)”的反對方的投票意欲，“醫(yī)療救助擴寬”被否決，更有可能促使一部分支持者倒戈。對于奧巴馬而言，這肯定不是好消息。